Туберкулез продолжает оставаться одной из самых актуальных социально-медицинских проблем. Рассказывает фтизиатр МБУЗ «ЦРБ» Ольга Николаевна Колмычкова.

В Тихорецком районе ситуация по туберкулезу остается напряженной.
Туберкулез занимает особое место среди заболеваний, относящихся к социальным болезням. Социальная природа туберкулеза известна давно. Еще в начале XX века эту болезнь называли «сестрой бедности», «пролетарской болезнью». В настоящее время произошли некоторые изменения в социальном составе больных и изменили роль лечебных учреждений и пути выявления туберкулеза.
Социально-экономические условия жизни больного туберкулезом сейчас не всегда можно назвать неблагоприятными. Наоборот, имеются условия для благополучного существования: образование с овладением профессий, благоустроенное жилье и наличие семьи. Однако, проблема туберкулеза сохраняется. И социальность этого явления в отсутствии у некоторых молодых людей желания и обязанности к труду, содержание на иждивении родителей, а отсюда большое количество свободного времени. Это время заполняется «удовольствием» (наркотики, алкоголь). К факторам, способствующим развитию туберкулёза, также относятся: недостаточное и неполноценное питание, недостаток витаминов, частые простудные заболевания, постоянный стресс и курение.
Имеется ряд факторов, усиливающих риск заболеваемости туберкулезом. Так выглядит шкала социальных групп по мере снижения опасности: из мест заключения, работники сельского хозяйства, работники промышленных предприятий, коммерсанты, служащие, работники интеллектуального труда, работники аппарата управления. Важную роль играют неблагоприятные условия труда: профессиональные вредности, частые нервные стрессы, частые командировки, переохлаждения.
Не меньшее значение имеют неблагоприятные бытовые условия: голодание, авитаминоз, плохие жилищные условия, частая смена жительства, отсутствие семьи. Наличие ряда заболеваний увеличивает риск заболеть туберкулезом. К ним в первую очередь относятся: ВИЧ-инфицирование, но особенно СПИД; ХНЗЛ, сахарный диабет, силикоз, психические заболевания при длительном постельном режиме; алкоголизм, наркомания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Способствуют возникновению туберкулеза некоторые виды лечения: облучение рентгеновскими лучами, использование цитостатических средств и кортикостероидных гормонов. Большой риск несет беременность и особенно послеродовой период. Социальный портрет больного туберкулезом в настоящее время неоднороден и разнообразен. В современном мире туберкулезом заболевают люди с разным социальным статусом и материальным положением. Последнее время наблюдается стабильная тенденция «омоложения туберкулеза». Среди больных туберкулезом все чаще встречаются молодые люди в возрасте от 18 до 30 лет, имеющие неполное или законченное образование (среднее, высшее); наличие постоянного места жительства; проживающие в семье. Также отмечается рост заболеваемости туберкулезом среди детей. Туберкулез безразличен к социальному и материальному положению, к половому признаку и возрасту людей, и если раньше туберкулез считался болезнью бедных, то в настоящее время туберкулезом заболевают абсолютно все социальные слои населения.
Социально-правовая информация
Туберкулез — социальное заболевание. Многие из заболевших туберкулезом во время лечения признаются по медицинским показателям нетрудоспособными. Учащиеся различных вузов вынуждены уходить в академический отпуск на период лечения. Работающим людям приходится оформлять больничные листы или в худшем случае увольняться с работы. На специальной комиссии — «МСЭ» определяется тяжесть заболевания больного, устанавливается его группа инвалидности.

Кто же должен чаще осматриваться на туберкулез?
Существует несколько уязвимых групп граждан и профессиональных категорий специалистов, которые в силу различных причин должны чаще обследоваться на туберкулез.
Два раза в год должны проходить осмотр:
-военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
-работники родильных домов (отделений);
-лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
-лица, снятые с диспансерного учета в туберкулезном учреждении или подразделении в связи с выздоровлением в течение первых 3-х лет после снятия с учета;
-лица, перенесшие туберкулез и вылечившиеся от него самостоятельно, но имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления остаточных изменений;
-ВИЧ-инфицированные;
-лица, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
-лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений в течение первых 2-х лет после освобождения;
-подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Один раз в год должны проходить обязательный осмотр на туберкулез:
-больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом;
-лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
-лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы,
-проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
-работники учреждений для детей и подростков: социального обслуживания, лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных.
Кроме того, в индивидуальном (внеочередном) порядке осматриваются:
-лица, обратившиеся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
-лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
-граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
-лица, у которых диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен впервые.

Заразиться туберкулезом сегодня можно всюду: дома, в гостях, на работе, при уходе за животными, больными туберкулезом, или при употреблении в пищу продуктов питания, полученных от больных животных, в общественном транспорте, магазине, на стадионе, просто в толпе. Болезнь поражает людей в любом возрасте, независимо от национальности и социальной принадлежности. Самые опасные – воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути передачи (при кашле, разговоре, чихании больного, вдыхании пыли). Заражение человека туберкулёзом возможно также пищевым путём: при употреблении в пищу заражённых мяса, молока, сыра, сметаны, творога. Редко бывает контактный путь передачи инфекции, когда на повреждённую кожу и слизистые оболочки микобактерии попадают при докуривании чужой сигареты, при поцелуях, через одежду, постель, полотенце, посуду, чужую зубную щётку и т.д. Основным источником заражения туберкулезом является человек, который болеет туберкулезом легких. Из дыхательных путей, особенно во время кашля, отделяется мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза. Мелкие капли мокроты могут попадать в дыхательные пути здорового человека, находящегося рядом.
В зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров выделяемых больным капелек мокроты и/или слюны, микобактерии туберкулеза распространяются в воздухе на различные расстояния: при кашле — до 2 м, при чихании — до 9 м. В среднем частицы мокроты рассеиваются на расстояние 1 м прямо перед бацилловыделителем.
Мокрота может оседать на поверхности пола или земли, на предметах и вещах. Инфекция может попасть в организм человека вследствие нарушения правил гигиены – например, если не вымыть руки после контакта с поручнями в общественном транспорте или употреблять в пищу немытые овощи и фрукты, плохо обработанное мясо и некипяченое молоко.
В большинстве случаев, если иммунная система человека находится в норме, вдыхание туберкулезных палочек не приводит к заболеванию. К попавшим в дыхательные пути микобактериям устремляется целое войско клеток-защитников, которые убивают большую часть болезнетворных микроорганизмов. Но некоторые микобактерии могут уцелеть и в течение долгого времени оставаться неактивными. Однако спустя месяцы и даже годы, при ослаблении иммунитета бактерии туберкулеза начинают размножаться, полагая начало развитию активного туберкулеза.
Первый шаг диагностики туберкулеза состоит в выявлении основных симптомов болезни: длительный кашель, кровохарканье, длительное повышение температуры, ночные поты и пр. Также на этом этапе врач выясняет характеристики развития болезни и факт контакта пациента с больным туберкулезом.
Второй шаг диагностики туберкулеза заключается в клиническом осмотре больного. При осмотре больного врач обращает внимание на похудание, наличие увеличенных лимфатических узлов, нарушение движения грудной клетки во время дыхания.
Первые два шага диагностики являются недостаточными для установления или опровержения диагноза туберкулеза, однако уже на этом этапе врач может предположить о какой именно болезни идет речь и направить больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза.
Третий шаг диагностики туберкулеза проводится в случае сохранения подозрения на туберкулез. Для подтверждения диагноза туберкулеза проводят микроскопическое исследование мокроты (мазки) на наличие Кислотоустойчивых Микобактерий (КУМ) – которые и являются возбудителями туберкулеза (необходимо исследовать минимум три мазка).
Также проводится рентгенологическое обследование грудной клетки. В случае если оба метода исследования дают положительный результат (то есть в мокроте определяются возбудители туберкулеза, а рентгенологическое исследование легких показывает наличие очагов воспаления), больного направляют в противотуберкулезное учреждение на обследование, суть которого состоит в окончательном подтверждении диагноза туберкулеза, определении специфических особенностей болезни (форма туберкулеза, чувствительность туберкулезных палочек по отношению к антибиотикам и пр.), после чего больному назначают лечение.
Если же мазок на наличие КУМ отрицателен, но в легких имеются признаки пневмонии неизвестного происхождения, больному назначают курс лечения как при пневмонии и спустя 2 недели оценивают его эффективность. Наличие эффекта от лечения (улучшение самочувствия больного и положительная динамика на повторном рентгенологическом обследовании) опровергают диагноз туберкулеза. В случае если же лечение осталось безуспешным, больного направляют на дальнейшее обследование (четвертый шаг).
Описанная выше схема диагностики туберкулеза является лишь сокращенным примером реального процесса диагностики, необходимого для точного установления или опровержения диагноза.
У 10 – 15% больных на начальной стадии туберкулёз ничем не проявляется и является случайной находкой при профилактическом флюорографическом обследовании. У 1/3 больных отмечаются только симптомы функционального характера – быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение трудоспособности, слабость. Эти больные длительно считают себя здоровыми, за медицинской помощью не обращаются и представляют опасность для окружающих.
Окончательная диагностика заболевания, после дополнительных методов обследования, осуществляется в противотуберкулезном учреждении.
Некоторые родители отказываются от БЦЖ и ежегодной реакции Манту.
Снизить риск заболевания туберкулезом ребенка можно проведением вакцинации БЦЖ, которая является обязательной и проводится бесплатно всем детям в роддоме на 4 сутки жизни (при отсутствии медицинских противопоказаний). Почему так рано? Дело в том, что далеко не все больные туберкулезом, знают о своей болезни, соответственно они не получают лечения и заразны. Поэтому встретиться с микобактерией туберкулеза ребенок может очень и очень рано. Поэтому-то и прививку делают максимально рано, чтобы у ребенка успел выработаться иммунитет, чтобы не заболеть. Повторные прививки – ревакцинация БЦЖ – проводится в 7 лет и 14 лет.
— В свое время эта вакцинация спасла миллионы новорожденных от смертельно опасного туберкулезного менингита.
Прививка БЦЖ нужна для профилактики туберкулеза у детей. Она не защищает от заражения возбудителем туберкулеза, но она защищает деток от тяжелых форм туберкулеза – от туберкулезного менингита, туберкулеза костей и суставов и тяжелых форм туберкулеза легких. Именно применение вакцины БЦЖ позволило добиться значительного снижения заболеваемости детей туберкулезом. Ревакцинация БЦЖ проводится неинфицированным микобактериями туберкулеза.
А теперь о реакции Манту.
Реакция Манту – это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез, иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция. Применяется у детей для ранней диагностики туберкулеза, выявления впервые инфицированных лиц, детей с нарастающей чувствительностью к туберкулину, отбора детей для прививки БЦЖ. А также у больных для определения активности туберкулезного процесса и оценки эффективности лечения.
Положительная проба Манту означает, что организм уже сталкивался с туберкулезной палочкой.
Сама по себе положительная реакция Манту не является 100-процентным доказательством наличия туберкулеза. Однако есть моменты, которые свидетельствуют об опасности:
— чувствительность к туберкулину из года в год увеличивается по нарастающей;
— резкий «скачок», при котором уплотнение увеличивается на 6 мм и более (например, в прошлом году «пуговка» была размером 10 мм, а в этом – 16);
— недавнее пребывание в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
— даже временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
— наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.
В таких случаях ребенка направляют на консультацию к детскому фтизиатру.
Диаскинтест является гораздо более специфичным методом диагностики туберкулеза, чем реакция манту. Этот тест был разработан в медакадемии им.Сеченова, с 2008 года разрешен к использованию, т.е. прошел все доклинические и клинические испытания. Препарат диаскинтест практически не аллергичен, не обладает сенсибилизирующим действием, не токсичен. Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). В связи с различным составом результаты диаскинтеста и проба манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат пробы манту означает, что обследуемый человек контактировал с туберкулезной инфекцией, либо недавно получил прививку БЦЖ. В отличие от пробы манту, диаскинтест дает положительный результат только в том случае, если в организме человека в настоящее время находится активная микобактерия туберкулеза, либо человек уже болеет туберкулезом. Диаскинтест дает отрицательный результат у лиц, не зараженных и не болеющих туберкулезом, а также после полного выздоровления после туберкулеза. Результаты диаскинтеста также остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после прививки против туберкулеза (БЦЖ).
По технике проведения препарат ДИАСКИНТЕСТ® не отличается от манту – это внутрикожная инъекция с образованием папулы (лимонной корочки). Результат также регистрируется через 72 часа. Количественная оценка реакции проводится по размерам папулы – чем больше в организме возбудителя заболевания, тем больше папула!
Главная профилактика туберкулеза — это соблюдение правил инфекционной безопасности. Профилактика туберкулёза включает в себя несколько направлений:
1) специфическая: а) вакцинация и ревакцинация БЦЖ, б) химиопрофилактика – лицам из контакта с туберкулезной инфекцией и инфицированным лицам. Достаточно часто родители, не понимая серьезности положения (риск перехода скрытой инфекции в реальное заболевание в первый год без лечения составляет 15%), не хотят давать ребенку препараты для профилактического лечения. Поверьте, фтизиатр препараты назначает не для «галочки» и не с целью «травить ребенка». В первую очередь, вся детская противотуберкулезная помощь направлена на профилактику заболевания туберкулезом, потому что лечение при настоящем туберкулезе очень долгое. Ребенок на год, а то и дольше, будет вырван из привычной среды, некоторое время придется провести в детском отделении туберкулезной больницы. Поэтому, уважаемые родители, не отказывайтесь от проведения профилактического лечения детям, это делается в первую очередь для ребенка, и для его здоровья.
2) санитарная – это обучение больного правилам поведения в обществе, влажная уборка в помещении, где находится больной и своевременное полноценное лечение самого больного;
3) общие мероприятия – рациональный режим труда и отдыха, рациональное питание, отказ от курения и алкоголя. Нужно больше есть белковой пищи как животного происхождения, так и растительной, полезны и овощи, фрукты.
Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза на ранних, начальных стадиях развития позволяет предупредить его распространение, что имеет решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции. Больные с поздно выявленным, запущенным туберкулезом эпидемически опасны для окружающих.
— Еще я за то, — говорит О.Н. Колмычкова, — чтобы население не уклонялось от ежегодного обследования на туберкулез (флюорография, туберкулинодиагностика). Туберкулез – опасная и тяжелая болезнь. И ее гораздо легче предупредить, чем лечить.